近年来，浙江省玉环市聚焦疾病防治能力不足、健康促进体系不完善、医疗资源供需不平衡、健康全程服务不连续等基层改革共性问题，突出以健康为中心的改革导向，在全省率先构建并实体化运行“预防+治疗+康复”三位一体的县域健康共同体（以下简称“健共体”），同步开发建设“健康地图”，通过疾病预防、疾病治疗、健康服务3个应用子场景，实现重构疾病预防模式、重建疾病管治路径、重塑健康服务体系三大突破，让原本“沉睡”的医疗数据赋能基层整合型医疗服务新体系精细化、立体化、科学化构建。

　　为进一步提升基层健康服务能力和居民健康水平，玉环市依托健共体和健康地图“线上线下”齐驱，深入推进健康促进体系建设，整合优质健康教育资源，精准定位目标人群，积极探索开展优质化、精准化、全周期的基层健康教育新模式，全面实施全民健康素养提升三年行动、健康知识进万家等为民服务实事项目，取得显著成效。

　　一是优化顶层设计，凝聚健教合力。成立由市委书记、市长任双组长的健共体管委会，下设健共体管理中心，整合全市医疗资源，成立两家健共体集团。集团内设健康促进管理部，总院和分院配备健康教育专兼职人员，构建“县—乡—村”一体化健康教育网络，负责落实集团健康促进各项政策。调动专兼职健康教育人员，分层设立健康教育科普专家库、讲师团、志愿服务队，共同开展健康知识普及行动。

　　二是强化队伍保障，提升服务质量。健康促进部定期开展院内及各分院相关人员健康教育基本理论与技能、行为危险因素等知识培训，并将健康教育纳入医院继续教育、新员工岗前培训和规范化培训内容。坚持“月督导、季考核、年总评”制度，对分院和医务人员开展健康教育工作督导和考核，考核结果与绩效挂钩。卫生院每季度对村卫生室健康教育活动质量进行督导并打分，分数与经费发放挂钩。

　　三是深化集成改革，激发医保活力。率先开展区域医保总额预算、住院费用按DRGs付费、门诊按人头包干与家庭医生签约相结合等改革，建立“合理预付、超支分担、结余留用、精准监管”的医保激励约束机制，让家庭医生成为健康和医保的“双守门人”，推动实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。

　　一是用好一张地图，打通工作堵点。根据健康地图的精准宣教模块分析，针对不同分院辖区的病种特点，集团总院进行精准分类、科学管理，分区确定健康教育内容和对象，制定个性化健康教育方案，以满足不同层次群众的健康知识和健康服务需求。2024年，开展高血压、上呼吸道感染、糖尿病、高脂血症等高发疾病防治健康教育“五进”活动512场次，直接受益群众19174人次。

　　二是开好两份处方，畅通服务路径。在集团电子病历系统内上线“健康处方”，医生在开出专科治疗处方的同时，根据患者的健康情况，为患者提供一份针对性健康教育处方。同时，组建“1+1+N”家庭医生支撑团队，全程管理患者的健康。居民在健康地图加入健康银行行动、线上签约家庭医生、打卡各类健康活动均可获得相应健康积分，有效指导患者遵医嘱治疗，做好日常健康管理，以求达到最佳治疗和康复效果。

　　三是探索精准宣教，坚持关口前移。依托信息集成平台，推进慢性病早筛早治，将慢阻肺、前列腺癌、结直肠癌等“五病五癌”纳入农民健康体检范围。为进一步提升市区域内肿瘤防治能力，市人民医院健共体集团成立“玉环市肿瘤防治中心”，依托健康地图的大数据和人工智能识别、预警等功能，有效利用县乡村一体化网络优势，通过建立肿瘤动态筛查、高危人群精准宣教、疑似肿瘤报告、多学科诊疗、患者健康全程管理等多项机制，打造市域肿瘤患者全周期健康服务闭环管理体系。

　　一是延伸三个维度，实现闭环管理。医院重视患者就医全程的健康宣教工作，在诊前、诊中、诊后开展健康教育。开展体检前的疾病筛查、义诊、问卷调查、健康咨询等活动，了解辖区老百姓的健康状况，开展孕妇学校、哮喘之家、糖尿病课堂等健康服务，提高百姓的健康知识知晓率。诊疗过程中耐心做好诊间宣教和健康处方的开具。出院患者，利用“5G AI智慧外呼+人工随访”的分级随访模式做好出院患者管理，针对各类不同的患者在随访过程中进行健康宣讲和康复指导。

　　二是拓宽多种渠道，推动全面覆盖。定期在官网、院报、微信公众号等多种渠道发布健康科普稿件；在市政府官方平台“玉环发布”设置《山海玉环·健康最重要》科普直播栏目，开设“节气话养生”直播间，以直播、广播形式向大众科普多发疾病防治知识；“线上线下”结合，开展“三高”人群数字疗法项目，基于软件程序的疗法，由专科医生为患者提供个性化的健康管理方案，一对一指导干预；深入社区文化礼堂、学校、工厂、特殊人群聚集场所，开展有针对性的健康讲座、健康潮玩市集、大型中医夜市活动等。

　　三是多方跨界融合，持续提质增效。医务社工参与健康教育的队伍，医护和社工协同组建健康管理小组，开展AI随访，提升居民健康管理意识和能力。针对体检客户，做好检后服务，成立健康管理门诊，开设肺结节管理门诊、肥胖门诊、“三高”共管门诊，为体检客户提供专科门诊服务，团队体检后，免费提供专家上门咨询及健康讲座活动。与此同时，辖区的每一位居民都可以通过健康地图手机端，查看自己的病历、健康档案、健康评分、检验检查报告、疫苗接种记录等，还能线上问诊，随时随地进行健康咨询。为加强首诊服务，满足群众个性化健康需求，提升医疗服务连续性，改善就医体验，积极创新探索首诊定制医疗服务体系建设。

　　五年来，玉环市居民健康素养水平提升106.92%，县域就诊率上升15.1%，两慢性病基层就诊率上升19.07%，病例组合指数（CMI）上升17.02%，转外就医人数降低39.28%，心脑血管急性事件发生率下降10.54%，群众就医负担减少2.31亿元，高发恶性肿瘤发病率降低9.64%。玉环市基本公共卫生服务考核连续18年位居台州市各县（市、区）排名第一，稳居全省前列。健共体先后获省政府督查激励，在首轮国家紧密型县域医共体考核中获评“A++”最高等级。健康地图成功申报软件著作权9项，写入浙江省医改报告，在第七届“一带一路”与全球治理国际论坛上作专题发言，获世界卫生组织发文肯定。相关案例先后获评健康中国创新实践案例、浙江省改革突破奖铜奖、浙江高质量发展建设共同富裕示范区最佳实践、全国基层健康教育/健康传播“闪亮名片”等。

　　下一步，玉环市将以健康地图的全域智治拓宽健康场景，融合应用人工智能技术，进行多病种多模块功能开发，实施目标人群健康服务全周期闭环管理，实现健康教育从“广撒网”式到“精准管理”的模式转变。持续强化跨界融合，实施全专融合、医社融合、医体融合，创新多层次健康教育和健康促进体系建设，构建以健康教育、医疗服务、健康管理、健康保险为核心的大健康生态圈，全面深入推进健康知识普及行动，不断提高居民健康水平。

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